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高院 | 保险合同纠纷案件若干问题解答

时间:2020年03月01日 来源:山东省高院民二庭 作者: 法政方舟 浏览次数:222   收藏[0]

   为进一步规范保险合同纠纷案件的审理,平等保护当事人合法权益,根据《中华人民共和国保险法》(以下简称保险法)及最高人民法院相关司法解释,山东高院民二庭针对全省法院在审理保险合同纠纷案件中遇到的部分问题进行了研究,并起草了以下问题解答,供全省各级人民法院在审理保险合同纠纷案件时参考。

  一、一般规定

  1、保险人已作出承保的意思表示,但是投保人未依约交付保险费,是否影响保险人承担保险责任

  答:如果无特别约定或者无效情形,自保险人以书面或者其他形式作出承保的意思表示开始,保险合同成立并生效。保险人以投保人未交付或者未足额交付保险费为由主张不承担保险责任的,人民法院不予支持。

  保险合同约定不按时足额支付保险费,保险人有权解除合同且不予赔偿或者支付保险金的,保险人主张解除保险合同,人民法院应予支持,但应同时判决退还已经收取的保险费。如果保险人未行使合同解除权,对于保险合同解除前发生的保险事故,被保险人或者受益人主张保险人赔偿或者给付保险金的,人民法院应予支持,但是应当扣减应收取的保险费。保险合同约定未支付保险费,保险人不承担保险责任的,保险事故发生后,如果保险合同不存在无效情形,被保险人或者受益人主张保险人赔偿或者给付保险金的,人民法院不予支持。保险合同约定未足额支付保险费,按照保险事故发生前保险人实际收取的保险费与投保人应当交付的保险费的比例承担保险责任的,保险事故发生后,保险人主张按照比例承担赔偿或者给付保险金责任的,人民法院应予支持。

  2、被保险人应否承担如实告知义务

  答:根据保险法第十六条及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第五条规定,投保人为如实告知义务的履行主体。保险人对被保险人的询问不能视为对投保人的询问。但是,如果保险人就相关事项同时向投保人和被保险人进行询问,投保人或者被保险人只要有一人如实告知,则应视为投保人就该事项的告知义务已经履行。

  3、保险代理人代投保人填写如实告知事项,能否认定投保人履行了如实告知义务

  答:保险代理人是指根据保险人的委托授权,代理经营保险业务,并收取代理费用的人。保险代理人在保险人授权的范围内以保险人名义进行的业务活动,其民事行为后果应当由保险人承担。保险代理人代为填写投保人如实告知事项并代投保人签名的,应视为保险人对投保人如实告知义务的免除。保险人再以投保人未尽如实告知义务为由,要求解除合同并免除赔偿责任的,人民法院不予支持。保险代理人代为填写后经投保人签名确认的,代为填写的内容应视为投保人的真实意思表示,投保人的如实告知义务并不能因此而免除。

  4、如何认定保险法中的“法律、行政法规的禁止性规定”,对于禁止性规定保险人是否需要履行提示和明确说明义务

  答:禁止性规定是命令民事主体不得为一定行为之规定,属于强制性规定,任何主体都应当遵守。在判断某种行为是否违反了“法律、行政法规的禁止性规定”时应当按照以下标准:法律、行政法规对于该行为的法律后果作出了全面否定性评价;法律、行政法规对于比该行为相对较轻的行为已作出全面否定性评价。对于法律、行政法规的禁止性规定,投保人有义务知晓并理解规定内容。故保险人只需提示被保险人违反禁止性规定将导致保险人免责的后果,使得投保人知晓违反禁止性规定与保险人免责之间的直接联系即可。

  5、保险合同中关于“投保人应当于规定时限内阅读相关免责条款,逾期未告知阅读情况视为无异议”的条款对投保人是否具有约束力,能否免除保险人的提示和明确说明义务

  答:保险人应当主动履行对免责条款的提示和明确说明义务,使投保人完全了解其含义,全面认知保险责任范围及责任免除事项,从而帮助其决定是否投保并对所投保险产生合理预期。上述保险合同条款将保险人的提示和明确说明义务转变为投保人的阅读和自行理解义务,应当认定对投保人不具有约束力,不能视为保险人履行了提示和明确说明义务。

  6、如何确定自助式保险卡业务中保险合同成立生效和开始计算保险责任的时间

  答:自助式保险卡是由保险人制作,虽然其中包含了部分保险条款,但并不属于保单或者其他保险凭证。自助式保险卡的购卡人通常是投保人,在卡被转让的情况下,相应的投保权利也发生转让。如果保险人在自助式保险卡上对保险合同的成立生效并无特别说明,应当认定自助式保险卡在网上被激活之时,保险合同成立并生效,并根据激活所生成的电子保单确定被保险人、保险责任开始的时间以及范围。如果被保险人有证据证明系保险人原因导致自助式保险卡未被激活,被保险人主张保险人在保险金额范围内承担赔偿责任的,人民法院应予支持。

  7、投保人申请保险合同复效时,应否履行如实告知义务及范围如何确定

  答:保险合同的复效是指恢复已经中止效力的保险合同效力。由于保险合同效力中止期间,保险人对于保险标的风险状态是否变化并不知情,因此应赋予保险人对保险标的重新评估危险的权利,即不应免除投保人的如实告知义务。由于申请复效是对原保险合同效力的延续,故合同复效时告知的内容应当缩减,即投保人无需就原合同已经告知的内容再行告知,告知内容应当仅限于保险合同效力中止期间保险标的变化的有关情况。

  二、人身保险合同

  8、用人单位为与其具有劳动关系的劳动者投保团体人身保险的,被保险人如何确定

  答:保险人在承保时应当要求投保人提交被保险人名单,未要求投保人提交被保险人名单的,视为不记名投保,与投保人具有劳动关系的全部劳动者均应认定为被保险人。

  保险人以记名方式承保,被保险人劳动关系发生变更的,投保人应当及时通知保险人,双方就该变动达成一致或者保险人未在合理期限内提出异议的,保险人应按照劳动关系变动后的被保险人名单承保。保险人在合理期限内提出异议且异议通知到达投保人的,视为保险人对变更后的被保险人拒绝承保。

  9、保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定是否属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”

  答:保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定,兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务,并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任,不应当认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

  10、意外伤害保险的被保险人或者受益人从实施致害行为的第三者处获得侵权赔偿后,是否仍有权向保险人主张给付死亡或者残疾保险金

  答:意外伤害保险属于人身保险,人身保险以人的寿命和身体为保险标的,二者的价值无法用金钱衡量。故在意外伤害保险中死亡或者伤残保险金的给付不适用损失填补原则。意外伤害保险的被保险人或者受益人从实施致害行为的第三者处获得侵权赔偿后,向保险人主张给付死亡或者残疾保险金的,人民法院应予支持。

  11、在重大疾病医疗保险中,被保险人未按照合同约定的治疗措施对承保疾病进行治疗的,保险人应否承担保险金给付义务

  答:即使被保险人采取的治疗措施不属于保险合同约定的治疗措施范围,但如果采取该治疗措施为疾病治疗所必须,可以达到保险合同约定的治疗目的,且治疗费用亦未明显高于合同约定的治疗措施费用,被保险人主张保险人履行保险金给付义务的,人民法院应予支持。

  12、“猝死”是否属于意外伤害保险的保险责任范围

  答:世界卫生组织对“猝死”的定义为:平素身体健康或者貌似健康的患者,在出乎意料的短时间内,因自然疾病而突然死亡。故疾病与“猝死”之间存在因果关系。目前保险业对意外伤害的定义为,被保险人遭受“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”客观事件。因此,除非保险合同有特别约定,“猝死”并不属于意外伤害保险的保险责任范围。

  三、财产保险合同

  13、保险事故发生后,被保险人能否就其不具有保险利益的保险标的损失向保险人主张保险赔偿

  答:财产保险的保险利益是指保险事故发生时,投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。在同一保险标的上可能存在不同的保险利益,不同投保人就同一保险标的在保险利益范围内分别投保的,各保险合同均有效。保险事故发生后,被保险人在其保险利益范围内依据保险合同主张保险赔偿的,保险人应当按照约定承担保险责任。保险事故发生时,被保险人对保险标的不具有保险利益的,保险人无需承担保险责任。但是,如果有证据证明保险人订立保险合同时明知投保人对保险利益认识存在错误而不予提示或者对投保人存在欺诈、诱导行为,被保险人要求保险人对其遭受的损失承担相应赔偿责任的,人民法院应予支持。如果投保人也存在过错,应当适当减轻保险人的赔偿责任。

  14、机动车向银行抵押贷款后,在保险合同中约定银行为“受益人”是否具有法律效力

  答:此类保险合同中约定的“受益人”或者“第一受益人”实际为保险赔偿金请求权主体,如果不存在其他导致无效的情形,应认定该约定具有法律效力。在发生保险事故导致车辆全损时,受益人有权根据保险合同约定向保险人主张保险赔偿金,除非有证据证明受益人已经同意将索赔权转让给被保险人。但是,如果被保险人有证据证明保险事故发生后受益人不及时向保险人主张理赔,而直接起诉保险人请求赔偿保险金的,人民法院应当通知或者依法追加受益人作为第三人参加诉讼,并在查明贷款偿还情况后作出相应判决。

  15、特种车辆因作业而引发的责任事故,是否属于交强险保险责任范围

  答:特种作业车辆属于《中华人民共和国道路交通安全法》第一百一十九条第三项规定的机动车范畴,必须投保机动车交通事故责任强制保险。从交强险条款的规定来看,被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故,致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失,应当由被保险人依法承担损害赔偿责任。对于“使用”一词,根据文义理解,应当包含驾驶、作业在内,交强险条款并未将作业事故排除在保险责任范围之外,故特种车辆因作业而引发的责任事故应属于交强险保险责任范围。此外,特种车辆交强险的保费金额往往高于普通机动车交强险保费金额。基于保险的对价平衡原则,特种车辆因作业发生的责任事故也不应排除在交强险保险范围之外。

  16、如何认定机动车第三者责任商业保险中的“第三者”和“车上人员”

  答:机动车第三者责任商业保险中的“第三者”是指除被保险人和车上人员以外的因被保险车辆发生意外事故遭受人身伤亡或者财产损失的人。车上人员责任险中的“车上人员”是指发生意外事故的瞬间,身处被保险车辆车体内或者车体上的人员。判断因被保险车辆发生意外事故而受害的人属于第三者还是车上人员,应当以受害人在事故发生以及受伤时的特定时间点与被保险车辆的相互空间位置作为主要依据。如果车上人员在事故发生时因被甩出车外而伤亡的,应当认定为车上人员。如果因甩出车外后又被保险车辆碰撞、碾压导致伤亡的,除合同另有约定外,则应认定为第三者。如果车上人员在事故发生前已经下车,后因被保险车辆碰撞、碾压导致伤亡的,也应当认定为第三者。但是,如果有证据证明事故的发生是由车上人员的过错导致,保险人主张其不属于第三者的,人民法院应予支持。

  17、机动车驾驶人在驾驶证被依法扣留期间驾车发生保险事故,保险公司在交强险责任限额内赔偿保险金后,能否向机动车驾驶人行使追偿权

  答:根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第二十八条规定,机动车驾驶人在驾驶证被依法扣留、暂扣期间不得驾驶机动车。在该期间驾车的行为属于违反法律、行政法规禁止性规定的行为。因此,应当认定驾驶证被依法扣留、暂扣期间不具备驾驶资格。交强险追偿权制度设立的目的在于平衡利益,使重大过错责任人承担最终赔偿责任。如果认定驾驶证被依法扣留、暂扣期间仍具备驾驶资格,会导致保险人为驾驶人的违法驾驶行为承担赔偿责任,使违法者获得不当利益。故保险人在交强险责任限额内赔偿保险金后,依据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条规定向机动车驾驶人行使追偿权的,人民法院应予支持。

  18、被保险人允许的合格驾驶人在使用被保险车辆过程中发生保险事故的,能否依据第三者责任商业险合同要求保险人承担赔偿责任

  答:被保险人允许的合格驾驶人在使用被保险车辆时发生意外事故,致使第三者遭受人身伤亡或者财产的直接损毁,依法应当由被保险人支付的赔偿金额,保险人依照保险合同的规定应给予赔偿。但由于驾驶人与保险人之间并无保险合同关系,故其无权依据第三者责任商业险合同直接请求保险人予以赔偿,应当通过被保险人进行主张。

  19、机动车按照家庭自用汽车投保后通过网约车平台实施收费运营活动但未向保险人告知的,保险人对其从事营运活动时发生的保险事故是否承担保险责任

  答:被保险人按照非营运车辆与保险人签订保险合同后,又通过网约车平台实施收费营运活动或者在一定时间段内多次提供有偿搭乘服务的,会增加保险标的危险程度。根据保险法第五十二条规定,在合同有效期内,保险标的的危险程度显著增加的,被保险人应当按照合同约定及时通知保险人,保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。被保险人未履行前款规定的通知义务的,因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故,保险人不承担赔偿保险金的责任。被保险人有证据证明其营运活动或者有偿搭乘服务并未显著增加保险标的危险程度的,可以要求保险人承担保险金赔偿责任。

  20、保险代位求偿权诉讼中,应否对第三者提出的保险合同无效、不属于保险责任范围、保险赔偿金额计算错误等抗辩事由进行审查

  答:根据保险法第六十条第一款规定,因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。保险人行使保险代位求偿权的基础是被保险人对第三者的赔偿请求权,与被保险人基于保险合同行使保险金赔偿请求权属于两个不同的法律关系。因此,人民法院审理保险人提起的保险代位求偿权纠纷时,应当围绕被保险人与造成保险标的损害的第三者与之间的侵权法律关系进行审理。对第三者提出的保险合同无效、不属于保险责任范围、保险赔偿金额计算错误等关于保险合同关系的抗辩事由,原则上不予审查。

  21、保险合同为不足额保险合同时,保险人的代位求偿权和被保险人的赔偿请求权应如何实现

  答:根据保险法第六十条第三款规定,保险人行使代位请求赔偿的权利,不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。因此,当保险人和被保险人同时向第三者行使赔偿请求权时,第三者的赔偿范围及顺位应按照如下原则确定:

  (1)第三者对外赔偿责任的范围不应超过其应承担的赔偿责任总额;

  (2)被保险人对于未取得赔偿部分向第三者请求给付的权利优先于保险人的代位求偿权;

  (3)如果被保险人向保险人明确表示不再就未取得赔偿部分向第三者主张权利的,保险人可以在第三者应承担的赔偿责任总额范围内,以支付的保险赔偿金为限向第三者行使代位求偿权。


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